서식1		｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청서(특고･프리랜서)

코로나19 긴급 고용안정지원금 지원 신청서(특고･프리랜서)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자				처리기간 2주
신청인	①성명						②주민등록번호외국인등록번호)
	③주소						④전화번호(휴대전화)
	⑤근무사업장명						⑥사업자등록번호
	⑦사업장주소						⑧(사업장)전화번호
	⑨근무기간
	⑩직종 [ ] 보험설계사 [ ] 골프장캐디 [ ] 학습지교사 [ ] 건설기계종사자 [ ] 택배기사 [ ] 퀵서비스기사 [ ] 대출모집인 [ ] 신용카드회원모집인 [ ] 대리운전기사 [ ] 방문판매원 [ ] 방문교사 [ ] 대여제품방문점검원 [ ] 가전제품설치기사 [ ] 화물자동차운전자 [ ] 교육관련종사원 [ ] 운송관련종사원 [ ] 여가관광관련종사원 [ ] 판매관련종사원 [ ] 문화공연관련종사원 [ ] 서비스관련종사원 [ ] 기타( )
	⑪계좌번호 / ( 은행)
신청 내용	⑫소득 요건	연(年)소득			`19년 총소득 원
		※ 주민등록표상 등재된 가구원만 작성(연소득 7천만원 초과시에만 작성)
		[ ]	부		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	모		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	배우자		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	자(子)		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	녀(女)		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
	⑬소득 감소 요건	소득감소기간 (필수입력)			`20년 3월 원
					`20년 4월 원
		비교대상기간 (택1)			`19년 월평균(`19년 총소득÷12월) 원
					`19년 3월 원
					`19년 4월 원
					`19년 12월 원
					`20년 1월 원
	⑭유사 사업 참여 여부	※ 유사사업 참여여부 확인 필수(부정수급시 수령액의 최대 5배 제재부가금 부과)
		참여사업 및 수령금액			지역고용대응 등 특별지원(자치단체) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요 지급완료여부(신청한 경우 체크) [ ]예 /(수령액 원) [ ] 아니요
					긴급복지지원(보건복지부) 원
					취업성공패키지 [ ] 예 [ ] 아니요 청년구직활동지원금 [ ] 예 [ ] 아니요 무급휴직고용유지지원금 [ ] 예 [ ] 아니요 가족돌봄비용 긴급지원 [ ] 예 [ ] 아니요
					기타 (사업명: , 기관명: , 수령금액: 원)
	⑮고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식2		｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청서(영세자영업자)

코로나19 긴급 고용안정지원금 지원 신청서(영세자영업자)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자				처리기간 2주
신청인	①성명						②주민등록번호(외국인등록번호)
	③주소						④전화번호(휴대전화)
	⑤운영사업장명						⑥사업자등록번호
	⑦사업장주소						⑧(사업장)전화번호
	⑨근무기간
	⑩직종 [ ] 광업･제조업･건설업 및 운수업(10인 미만) [ ] 그 밖에 업종(5인 미만)
	⑪계좌번호 / ( 은행)
신청 내용	⑫소득 요건	택1	연(年)소득		`19년 총소득 원
			연(年)매출		`19년 총매출 원
		※ 주민등록표상 등재된 가구원만 작성(연소득 7천만원, 연매출 2억원 초과시에만 작성)
		[ ]	부		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	모		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	배우자		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	자(子)		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	녀(女)		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
	⑬소득 감소 요건	소득감소기간 (필수입력)			`20년 3월 원
					`20년 4월 원
		비교대상기간 (택1)			`19년 월평균(`19년 총소득÷12월) 원
					`19년 3월 원
					`19년 4월 원
					`19년 12월 원
					`20년 1월 원
	⑭유사 사업 참여 여부	※ 유사사업 참여여부 확인 필수(부정수급시 수령액의 최대 5배 제재부가금 부과)
		참여사업 및 수령금액			지역고용대응 등 특별지원(자치단체) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요 지급완료여부(신청한 경우 체크) [ ]예 /(수령액 원) [ ] 아니요
					긴급복지지원(보건복지부) 원
					취업성공패키지 [ ] 예 [ ] 아니요 청년구직활동지원금 [ ] 예 [ ] 아니요 무급휴직고용유지지원금 [ ] 예 [ ] 아니요 가족돌봄비용 긴급지원 [ ] 예 [ ] 아니요
					기타 (사업명: , 기관명: , 수령금액: 원)
	⑮고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식3		｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청서(무급휴직자)

코로나19 긴급 고용안정지원금 지원 신청서(무급휴직자)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자				처리기간 2주
신청인	①성명						②주민등록번호외국인등록번호)
	③주소						④전화번호(휴대전화)
	⑤운영사업장명						⑥사업자등록번호
	⑦사업장주소						⑧(사업장)전화번호
	⑨근무기간
	⑩직종 [ ] 중소기업(고용보험 가입 50인 미만 기업) [ ] 인력공급업(호텔업 및 항공지상조업 종사) [ ] 항공기취급업(항공지상조업 종사)
	⑪계좌번호 / ( 은행)
신청 내용	⑫소득 요건	연(年)소득			`19년 총소득 원
		※ 주민등록표상 등재된 가구원만 작성(연소득 7천만원 초과시에만 작성)
		[ ]	부		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	모		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	배우자		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	자(子)		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
		[ ]	녀(女)		성명 (인)	주민등록번호			휴대전화
					개인정보제공동의 [ ] 동의 [ ] 미동의
	⑬무급휴직	무급휴직일수			`20년 3월 일
					`20년 4월 일
					`20년 5월 일
					합계 일
	⑭유사 사업 참여 여부	※ 유사사업 참여여부 확인 필수(부정수급시 수령액의 최대 5배 제재부가금 부과)
		참여사업 및 수령금액			지역고용대응 등 특별지원(자치단체) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요 지급완료여부(신청한 경우 체크) [ ]예 /(수령액 원) [ ] 아니요
					긴급복지지원(보건복지부) 원
					취업성공패키지 [ ] 예 [ ] 아니요 청년구직활동지원금 [ ] 예 [ ] 아니요 무급휴직고용유지지원금 [ ] 예 [ ] 아니요 가족돌봄비용 긴급지원 [ ] 예 [ ] 아니요
					기타 (사업명: , 기관명: , 수령금액: 원)
	⑮고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식4		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(신청인용)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(신청인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 코로나19 긴급고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 코로나19 긴급고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢코로나19 긴급고용안정지원금｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20    년       월      일

신청인                     (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식5		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(가구원용) ※ 연소득 7천만원, 연매출 2억원 초과시에만 작성

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(가구원용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 제공

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 휴대전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 코로나19 긴급고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 긴급고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 코로나19 긴급고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢코로나19 긴급고용안정지원금｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	부	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	모	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	배우자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	녀	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20    년       월      일

신청인                     (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식6		행정정보 공동이용 사전동의서(공통)

행정정보 공동이용 사전동의서(공통)
담당 직원 확인사항	건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자) 건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자) 고용보험일용근로내역서 고용보험피보험자격이력내역서 고용･산업재해보상보험가입증명원 주민등록표 등･초본 국민기초생활수급자 증명서 소득금액증명 부가가치세과세표준증명원
아래 본인은 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지원신청 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

서식7		부정수급 관련 확약서

부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 긴급고용안정지원금” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금이 추가로 부과될 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
지원금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금 지급받은 경우	500%
	2) 지원금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년       월      일

확약인                 (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식8		노무미제공 사실 확인서(사업주 확인)

<노무미제공 사업장 사실확인서>

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                  )

□ 상기 사업장 대표 (       )은(는) (      )이(가) 동 사업장에서 노무를 제공한
특수형태근로종사자 또는 프리랜서로서 코로나19로 인해 20  .  .  . ~ 20  .    .  . (또는 (   )월) (      )일의 노무제공을 하지 못하였음을 확인합니다.

2020년       월      일

확인자   사업장 대표             (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식9		무급휴직자 확인서(사업주 확인)

<무급휴직자 확인서>

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라 ○○○○의 사유로 ○○○○.○○.○○. ~ ○○○○.○○.○○. 무급휴직을 실시하였고, ○○○○(근로자 성명)는 ○월에 ○○일의 무급휴직 하였음을 확인합니다.

<월별 무급휴직일수>

구분	‘20년 3월	‘20년 4월	‘20년 5월
무급휴직일수	○일	○일	○일

2020년     월      일

확인자  사업장명               대표               (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식10		소득감소확인서(통장거래내역 제출시 작성)

① 소득감소기간 : 3월, 4월 소득액

연번	일 자	내 역	수입액
계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

② 비교대상기간 : (         )월 소득액

연번	일 자	내 역	수입액
계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12