공    적    조    서

※ 전산처리하므로 해당코드(상훈사무실시지침 참조)를 정확히 기재하여 주십시오.

(1) 성 명	(한자)
(2) 주 민 등록번호								(3) 군 번 (군인의 경우)
(4) 본 적					미 기 재
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등 급 (직 급 . 계 급 )	(10) 근무(수공)기간
(11) 공 적 요 지 ( 50자 내외 )	(12) 공 적 분 야 코 드
(13) 추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2007 년 월 일 추 천 관 직 위 : 성 명 : (직인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과 거 포 상 기 록 ( 훈장 . 포장. 표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
공 적 사 항