공   적   조   서

(1)성 명			(한자, 원명)
(2)주 민 등록번호 (생년월일)												-	(3) 군번(군인의 경우)
(4)본 적 (국적)								대한민국
(5)주 소
(6) 직 업								(7) 소 속
			서비스업
(8) 직 위									(9) 등 급(직급.등급)													(10)근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지(50자 이내)									(12) 공적 분야코드											0		9		-		2		4
※ 시스템 입력 부분이므로 반드시 50자 내로 작성할 것
(13)추천훈격													(14)추천순위
조 사 자
(15)소 속													(16)직 위
(17)직 급													(18)성 명					(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2010년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19)년 월 일		(20) 이 력		(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
(23)년 월 일	(20) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
※ 바탕체, 12Point, A4 2장 이상 작성할 것

정부포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소    속 :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

○ 주소(읍‧면‧동 이상) :

□ 포상추천 훈격 :

□ 공적내용

상기 본인은 「제37회 관광의 날」 관광진흥유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 포상대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 행정안전부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2010.    .

성   명 :                   (날인)